یک شنبه,29 بهمن 1388 ساعت 16:00:43

تعداد بازديد(2354)

درمانهای حرکتی و فیزیکی در کودکان تحت مراقبت های ویژه

Movement and physical therapy in Pediatrics Intensive Care

حرکت درمانی در امروزه بعنوان بخشی از کمک درمان و مراقبت های کودکان در بخش مراقبت های ویژه  مورد توجه متخصصین این رشته  میباشد دراین بین فيزيوتراپي تنفسي در کودکان بخش مهمی از این مجموعه حرکت درمانی را شامل میشود که توسط  فرد فيزيوتراپ انجام ميگيرد که بخشی از این فعالیت ها میتواند توسط همراهیان یا پرستاربخش برروی بیمارتداوم یابد لکن اقدام به استفاده از آن در ابتدا مستلزم اطلاع از مفاهيم و قوانين اساسي اين روش ميباشد.  

بيماريهاي تنفسي هنوز يک علت اصلي ناخوشي ها و مرگ و مير کودکان در کشورهاي در حال توسعه ميباشد که فيزيوتراپي تنفسي يک کمک درماني براي بهبود بيشتر اين بيماران در مقايسه با بالغين ميباشد. اين مسئله به اين علت است که کاهش اندکي از قطر راه هوائي در کودک ونوزاد به مقدار چهار برابر راه هوائي يک بزرگسال موجب کاهش سطح مقطع راه هوائي و درنتيجه افزايش بيشتر مقاومت راه هوائي و افزايش شديدتر کار تنفسي درآنان خواهد شد.

فيزيوتراپي تنفسي يک تکنيک تميز کردن راه هوائي است که به دو قسمت تقسيم ميشود :

1-       دق يا Percussion قفسه سينه که توسط دست های مراقبت دهنده انجام میشود

     2- وضعيت دادن يا Positioning بيمار براي تخليه خلط و ترشحات با سرفه  و يا همراه با تکنيک هاي تنفسي. اين روش براي کودکاني که ضعف کارکرد تنفسي و يا سرفه ناموثر دارند مفيد است.

روش های دیگری نیز درپاکسازی راه های هوائی بکار گرفته میشود که شامل چلاندن قفسه سينه(thoracic squeezing)  و تحريک سرفه است. تمرينات تنفسي نيز بخش مکمل فيزيوتراپي تنفسي است و نقش مهمي در تميز کردن راه هوائي و اتساع پارانشيم ريه و بهبود کارائي ان دارد.

دق     Percussion

حرکات کوتاه سريع و جهشي تمام دست يا دستها به تناوب به بدن که به صورت ضربه اي- لرزشي ميباشد.

انواع دق(Percussion) :

1-     Hacking  : اين روش شامل ضربات متوالي با کنارداخلي دست به بدن بيمار ميباشد  که خود شامل دونوع است  يکي نوع رفت و برگشت دستها و ديگري به شکل طولي در طول اندام ميباشد.

2-    Beating: دست به صورت مشت نيمه بسته در آمده   وبا برجستگي هيپوتنار ضربه ميزنيم

3-   Clapping: با دو دست انجام ميگردد و فيزيوتراپيست با حرکت فلكشن واكستنشن مچ دست (به صورت متناوب) اين مانوررا انجام ميدهد.

4-   Cupping: دست و انگشتان سطح مقعري ميسازند و ضربات متوالي به بدن بيمار وارد ميشود.

5-  Slapping (ضربه با کف دست) مانند مدل Cup ميباشد با اين تفاوت که انگشتان باز بوده و دور از هم هستند و ضربات ملايم و سريع به وسيله انگشتان دست اعمال ميگردند.

6-  Pin cement (نيشگون) : نيشگون گرفتن ملايم ، سريع و متناوب روي قسمت هاي کوچکي از بافت که به وسيله انگشت شست و اشاره انجام ميگردد.

7-   Tapping :  زدن ضربات متوالي با نوک انگشتان دست به بدن بيمار.

8-        نوع Vibration ( لرزش) شامل:

1-       روش اصلیVibration  : شکل ملايمي از لرزشها که توسط دست يا نوک انگشتان به بدن بيمار اعمال ميگردد. جهت حرکت دستها در ويبراسيون به طور عمودي به داخل و يا خارج است . معتقدند لرزش فيبر هاي Aبتا را تحريک کرده و طي مکانيسم كنترل دروازه اي با بستن دروازه درد مانع انتقال پيام درد ميشود.

2-      روشShaking  : وقتي فشار وارده توسط فیزیوتراپ کافي نباشد ( مثلا شخص اندامي درشت دارد ) از اين روش که لرزش توام با فشار است استفاده ميکنيم. انگشتان فيزيوتراپيست درهم فرو رفته و روي موضع درمان قرار مي گيرند و فشار توسط انگشت وارد شده و کف دست در انجام حرکت بالا نگه داشته مي شود.

دق قفسه سينهPercussion  Chest

بسته به ناحيه در دسترس فيزيو تراپ ميتواند يک يا هر دو دست را که فنجاني شکل شده يا سه انگشت با خيمه زدن انگشت سوم و يا با استفاده از يک ماسک صورت با سرعت سه ضربه در ثانيه در بالاي سگمان برونکوپولمونري که نياز به تخليه دارد استفاده نماید . دست يا پوشش فنجاني شکل تمايل دارد که توده هوا را به دام بياندازد و با ايجاد جريان هواي فشرده در زير دست ترشحات برونش را زير اين  موج فشاري از جاي کنده و سپس با کمک جاذبه اين ترشحات به سمت گلوت به حرکت در ميايد. نکته مهم اينکه اين حرکت فقط بايد در مچ دست و بدون ايجاد درد يا ناراحتي باشد . دق ميتواند در طول دم و بازدم انجام شود و قبل از دق حلقه ها و انگشتري از دست برداشته شود. گرچه دق بايد شديد باشد اما نبايد دردناک باشد و نبايد روي پوست برهنه انجام گيرد بلکه روي لباس يا حوله هاي راحتي نرم انجام شود. دق مناسب تنها صدا ايجاد ميکند آنهم بدون ناراحتي براي کودک. دق کننده هاي مکانيکي نيز دردسترس اند که ممکن است براي نوجوانان مفيد باشد.

لرزش Vibration

حرکت لرزشي سريع در تمام قفسه سينه  توسط دستهاي مسطح  فيزيوتراپ با انقباضات متناوب ايزومتريک عضلات فلکسور و اکستنسور ساعد ايجاد ميشود تا ترشحات راه هوائي را شل کرده و به حرکت در آورد. لرزش يک روش تکنيکي است و معمولا بطور موثري توسط فيزيوتراپ به اجرا در ميايد.

چلاندن Squeezing

با اين مانور فاز بازدم تقويت ميشود . در اين روش از کودک خواسته ميشود عميقا  نفس بکشد و سپس آنرا به سرعت و بطور کامل از دهان خارج کند( مانند زماني که ميخواهيم حجم هواي بازدمي اجباري را اندازه گيري نماييم).

عمق بازدم توسط فشار نسبتا محکمي که توسط دستهاي فيزيوتواپ به کناره هاي قفسه سينه کودک وارد ميشود افزايش داده ميشود.

تحريک سرفه

در حين انجام تمرينات تنفسي و فيزيوتراپي ميتوان کودک را تشويق به سرفه نمود . در کودکان کوچکتر و آنهائي که همکاري ندارند تحريک تراشه يا قلقلک کمک کننده ميباشد.  براي تحريک تراشه ميتوان انگشت سبابه يا شست را برروي کنار قدامي گردن  درست بالاي بريدگي استرنوم قرار داد  و بدان مبادرت نمود. در بيماريهايي که درگيري تنفسي داريم کودک ممکن است سرفه نامرئي يا ضعيف داشته باشد که تقويت سرفه در چنين شرايطي موثر است . در این حالت از کودک ميخواهيم سرفه کند در حالي که دست فيزيوتراپ سرفه منتظره را با فشار همزمان نيمه تحتاني قفسه سينه تقويت ميکند.

ميتوان خلط را در ظرفي جمع نموده و به والدين نشان داد.

در درمان هاي خانگي استفاده از روشهاي بترتيب ؛ تخليه وضعيتي ،روش دق؛ تقويت سرفه و ساکشن و پاک کردن ترشحات دهان و بيني توصيه ميشود.

از نظر زمان بندي و مدت فيزيوتراپي در هر جلسه  دفعات يک تا چهار بار در روز و بمدت نيم ساعت که ترجيحا نيم ساعت قبل يا يک ونيم ساعت بعد از تغذيه باشد  پيشنهاد ميشود. بطور کلي مدت تمرين نبايد از نيم ساعت در هر جلسه تجاوز نمايد و براي هر وضعيت نيز بيشتر از سه تا شش دقيقه توصيه نميشود.

در بچه هائي که برونکواسپاسم دارند ابتدا استنشاق بازکننده هاي برونش ( ترجيحا سالبوتامول) ممکن است بطور موثر ترشحات ريه را تخليه نمايد. تمرينات تنفسي يا تنفس عميق يا فعاليت شديد از قبيل جست و خيز و پرش ميتواند تخليه وضعيتي را جلو بياندازد و انجام آنها ممنوع نيست.

لازم است به  والدين آموزش هاي لازم داده شود و همچنين  يک ورقه چاپي از تصاوير تخليه وضعيتي نيزدر اختيار داشته باشند.

موارد استفاده از فيزيوتراپي قفسه سينه 

الف) در شرايط احتباس وسيع راه هاي هوائي از ترشحات همانند برونشکتازي ، بيماري فيبروز کيستيک(C.F)

ب‌)       هنگامي که ترشحات مخاطي منجر به انسداد سگمان يا کلاپس گردد. 

ت‌)       در کودکاني که حرکات تنفسي ضعيف دارند مثل فلج مغزي و بيماريهاي عصبي عضلاني مانند  آتروفي عضلاني اسپاينال(SMA).

ث‌)       در کودکاني که ضعف سرفه دارند مانند فلج طناب صوتي و صدمه ساقه مغزي

ج‌)         در اسکوليوزيس که عملکرد ريه با کاهش  کمپليانس قفسه سينه محدود ميشود و ميتواند به اتساع نامساوي ريه منجر گردد ( آتلکتازي در قسمت مقعر و اتساع بيشتر در سمت محدب)

ح‌)         در کودکان بستري که عدم حرکت درآنها موجب نقص در حفظ ظرفيت هوائي  و حجم ريه خواهد شد.

خ‌)         در برونشيوليت

د‌)          در آسم شديد وحاد

ذ‌)          در پنوموني که دوره طولاني تري از تب  داشته باشند .

ر‌)           در بيماران ICU:در بيماراني که اتلکتازي لوبي دارند فيزيوتراپي يک درمان انتخابي است . وضعيت دمر (Prone) در بيماران دچار ARDS سبب بهبود اکسيژناسيون  ميشود. خوابيدن به يک طرف در بيماراني که درگيري يک طرفه ريه دارند سبب اکسي‍ناسيون بيشتري خواهد شد.

منبع: ورزش در بیماریهای شایع کودکان/ دکتر احمدشاه فرهت

ارسال خبر	نسخه قابل چاپ	بازگشت